노인장기요양보험 1~5등급 판정 점수표(51점~95점)와 방문요양·주야간보호 본인부담금 15% 계산

노인장기요양보험은 만 65세 이상 어르신 또는 만 65세 미만이더라도 치매·뇌혈관질환(뇌경색·뇌출혈)·파킨슨병 등 대통령령으로 정한 노인성 질병을 가진 분을 대상으로 합니다. 국민건강보험공단 소속 직원이 가정을 방문해 신체기능·인지기능·행동변화·간호처치·재활 등 52개 항목을 대면 조사한 뒤, 산출된 장기요양인정 점수(51점~95점 이상)에 따라 1~4등급을 부여하고, 치매 질환이 확인된 어르신은 45점 이상부터 5등급(치매 특별등급) 및 인지지원등급으로 판정합니다.

장기요양 등급을 부여받고 댁에서 방문요양, 주야간보호센터(데이케어), 방문목욕, 방문간호 같은 재가급여를 이용하면 등급별 월 한도액 범위 내에서 총 급여비용의 15%(건보료 감경 대상자는 6~9%, 기초생활수급자는 0원 면제)만 본인이 부담하고 나머지 85~100%는 공단이 지원합니다. 1~5등급 판정 점수표와 본인부담금 15% 계산 공식부터 방문조사 시 탈락을 막는 보호자 동석 요령, 연 160만원 복지용구 대여 혜택까지 상세히 정리했습니다.

장기요양 1~5등급·인지지원등급 판정 점수표 및 급여 본인부담률

장기요양 등급은 어르신이 일상생활에서 타인의 도움이 얼마나 필요한지를 100점 만점 척도로 환산해 결정합니다. 원칙적으로 1~2등급은 요양원(노인요양시설) 입소인 시설급여와 재가급여를 모두 선택할 수 있고, 3~5등급은 가정 내 돌봄인 재가급여가 우선 부여됩니다. 다만 3~4등급 어르신이라도 치매로 인한 배회·문제행동이 심하거나 주 수발자인 가족의 고령·부상 등으로 가정 내 수발이 불가능한 사유를 소명하면 '시설급여 변경 신청'을 통해 요양원 입소가 허용됩니다.

방문요양·주야간보호 월 본인부담금(15%) 및 감경 대상자 계산 공식

월 실납부액 = (해당 등급 월 한도액 내 사용한 재가급여 총액 × 15%) + (월 한도액 초과 사용분 × 100%) + 식재료비·간식비(비급여 별도)입니다. 예를 들어 뇌경색 후유증과 퇴행성 관절염으로 56점을 받아 4등급으로 판정된 어르신이 하루 3시간씩 월 20일 방문요양을 이용해 총 급여비용 100만원이 발생했다면, 85만원은 건보공단이 부담하고 어르신은 15%인 15만원만 납부합니다. 만약 건강보험료 순위가 하위 구간인 감경 대상자나 차상위·의료급여 수급자라면 본인부담률이 15%에서 9% 또는 6%로 한 번 더 경감되며, 기초생활수급권자는 본인부담금 0원으로 이용합니다. 단, 주야간보호센터 이용 시 제공되는 점심·저녁 식재료비와 간식비는 건강보험 비급여 항목이므로 본인부담률과 별개로 실비를 납부해야 합니다.

건보공단 인정 신청부터 52개 항목 방문조사·의사소견서 제출 절차

장기요양 등급 신청부터 최종 판정서 수령까지는 통상 약 30일이 소요됩니다. 급성기 골절 수술 직후나 병원 입원 치료 중에는 일상생활 수행능력이 고정되지 않아 방문조사가 보류될 수 있으므로, 퇴원 일정이 잡혔거나 가정·요양병원에서 증상이 안정기 상태일 때 신청하는 것이 정확합니다.

1. 건보공단 운영센터 또는 '더건강보험' 앱에서 장기요양 인정 신청: 어르신이나 가족이 신분증을 지참해 전국 국민건강보험공단 지사(노인장기요양보험 운영센터)에 방문하거나, 노인장기요양보험 누리집(longtermcare.or.kr) 및 모바일 앱 'The건강보험'에서 온라인으로 신청서를 접수합니다.
2. 공단 조사원의 가정 방문조사(52개 항목 평가) 시 주 돌봄 보호자 필수 동석: 사전 조율된 일시에 공단 소속 전문 조사원이 댁으로 방문하여 옷 벗고 입기, 세수·양치질, 식사하기, 일어나 앉기, 화장실 이동, 단기 기억력, 시간·장소 지남력 등 52개 항목을 확인합니다. 이때 어르신이 낯선 조사원 앞에서 자존심 때문에 평소 혼자 못 하던 걸음을 억지로 걷거나 '혼자 다 할 수 있다'고 대답해 점수가 51점 미만으로 깎이는 사례가 매우 흔합니다. 반드시 주 수발 가족이 동석하여 최근 한 달간의 실제 야간 낙상, 대소변 실수, 가스불 방치 등 구체적인 사례를 옆에서 정확히 보충 설명해야 합니다.
3. 병·의원 의사소견서 발급 및 치매 상병코드 보완: 공단 안내에 따라 평소 다니던 내과·신경과·정형외과·정신건강의학과·한의원에서 장기요양 의사소견서를 발급받아 제출합니다(등급 통과 시 발급비의 80~90% 공단 지원). 특히 인정 점수가 45~50점 사이인 경계선 어르신이 5등급이나 인지지원등급을 받으려면 의사소견서에 치매 진단 내역과 최근 치매약 처방 이력이 반드시 기재되어야 합니다.
4. 장기요양인정서 수령 후 A등급 우수 재가기관 계약 체결: 시·군·구 등급판정위원회 심사를 거쳐 장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서, 복지용구급여확인서가 발급되면, 노인장기요양보험 누리집에서 거주지 인근 최우수(A등급) 방문요양기관이나 주야간보호센터를 조회해 계약을 맺고 즉시 서비스를 시작합니다.

재가 어르신 연 160만원 복지용구 급여와 가족인 요양보호사 활용 팁

재가 등급(1~5등급 및 인지지원등급) 판정을 받은 어르신에게는 매월 나오는 방문요양·주야간보호 한도액과 별개로 연간 160만원 한도의 '복지용구 급여'가 추가로 주어집니다. 이 한도를 활용하면 지정 복지용구사업소에서 실내외 성인용 보행기(실버카), 화장실·침실 안전손잡이, 미끄럼방지 매트·양말, 목욕의자, 이동변기, 욕창예방 방석 등을 시중 가격의 15%(감경 대상자는 6~9%) 금액만으로 구입하거나 고가의 의료용 전동침대·수동휠체어를 월 수천원에 대여할 수 있습니다.

아울러 배우자나 자녀, 며느리 등 가족 구성원이 국가자격인 요양보호사 자격증을 보유하고 있다면 재가노인복지센터에 소속되어 어르신을 직접 돌보고 급여를 받는 '가족인 요양보호사 방문요양' 또는 가족돌봄 현금 급여 제도를 활용할 수도 있습니다. 방문조사나 등급 결과에 이의가 있을 때는 판정 통지서를 받은 날로부터 90일 이내에 공단에 이의신청(재심사)을 청구하거나 심신 상태 악화 시 등급 변경 신청을 접수하시기 바랍니다.